K operaci brániční kýly je možné využít přístupu z laparotomie (řez na břiše), thorakotomie (řez na hrudníku) a nově zaváděnými miniinvazivní přístupy thorakoskopie a laparoskopie.

Laparotomie umožňuje dobrý přístup k operaci levostranných, pravostranných i bilaterálních defektů bránice a je v dnešní době preferována většinou chirurgů. Výhodou laparotomie je přehlednost bráničního defektu, snadná repozice břišních orgánů, zrekonstruování přiměřeného klenutí bránice,  současné řešení vrozených vad trávicí trubice a případné zvětšení břišní dutiny záplatou. Volíme buď  řez ve 2 centimetrové vzdálenosti od žeberního oblouku a nebo příčný řez nad pupkem ke hrotu  12 žebra.

Obr.1.: Laparotomie jako přístup k operaci brániční kýly vlevo

Thorakotomie umožňuje snadnější repozici jater v případě pravostranných defektů. Nevýhodou thorakotomie je vyšší riziko pooperační skoliózy, deformit hrudníku a  riziko  krvácení při poranění interkostální artérie.

Operace levostranné brániční kýly: Laparotomii vlevo nad pupkem otevřeme břišní dutinu a prohlédneme břišní plochu bránice a přední lem defektu. Postupně reponujeme střevní kličky a žaludek, poslední reponujeme slezinu, případně levý lalok jater. Celý postup vyžaduje trpělivost, pečlivé odsátí žaludku sondou  a šetrnou manipulaci pro riziko krvácení z omenta a sleziny.

Plastika defektu: Po repozici břišních orgánů revidujeme umístění a velikost defektu bránice. V mediální části defektu, při aortálním a jícnovém hiátu,  uvolníme pohrudnici a pobřišnici a ve většině případů zde  vypreparujeme přední i zadní lem defektu. Kombinací ostré i tupé preparace vysledujeme hypoplastický zadní lem do laterální části defektu, kde přechází ve svalstvo hrudní stěny. Prostou plastiku defektu je možné provést ve většině případů, indikujeme ji však jen u defektů malých, které nevyžadují sešití pod zvýšeným tahem. U takových defektů  považujeme za plně dostačující sešití jednotlivými nevstřebatelnými stehy v jedné vrstvě (Obr. 2).

Obr. 2.  Prostá plastika malého defektu bránice

Plastika defektu s využitím syntetické záplaty: Větší defekty s hypoplastickými lemy a ageneze bránice  jsou indikovány k plastice s využitím záplaty.  K uzávěru defektu je dnes nejčastěji používán  syntetický materiál (goretex, marlex, dacron, sugisis apod),  alternativní možností jsou  autologní svalové laloky (m.latissimus dorsi, m.transversus a  obliquus abdominis internus. Používáme nevstřebatelný materiál GORETEX dual mesh (Gore Association, Tuscon, AZ) o síle l mm. Obdélníkový prefabrikát zastřihneme do oválného tvaru přiměřené velikosti. Záplata musí být dostatečně velká, aby  vytvořila kupulu bránice a nepřispívala ke vzniku deformity hrudníku. Hladká plocha s nižší adhezí směřuje do břišní dutiny, plocha podporující adhezi pak do hrudníku. Záplatu fixujeme jednotlivými nevstřebatelnými stehy (Obr. 3). Od mediálního okraje  zakládáme a uzlíme stehy střídavě na předním i zadním lemu bránice a dle potřeby upravíme velikost záplaty. Při aplazii bráničních lemů v posterolaterální části defektu fixujeme záplatu perikostálními stehy  k hrudní stěně.

Obr. 3: Plastika velké dofektu bránice s využitím synetické záplaty

Řešení přidužených anomalií trávicí trubice: Brániční kýla bývá velmi často sdružena s poruchou rotace (malrotací) trávicí trubice, méně často s vrozenou neprůchodností střeva. Při  nálezu chybné rotace uvolníme duodenum a peritoneální pruhy. Kličky střevní uložíme v nonrotačním postavení (tenké střevo  v pravé polovině břicha, caecum a appendix v levém hypochondriu), appendektomii neprovádíme. Při nálezu střevní neprůchodnosti upřednostňujeme primární anastomózu před založením stomií.V případě  Meckelova divertiklu provedeme jeho resekci.

Operace pravostranné brániční kýly: pro operaci pravostranné brániční kýly je vhodným přístupem laparotomie vpravo nad pupkem. Po otevření dutiny břišní  uvolníme závěsný aparát jater ( ligamentum triangulare, liagmenatum coronarium dextrum et sinistrum). Získaná mobilita jater umožňuje repozici často atypicky lobulizovaného jaterního parenchymu z hrudníku a revizi defektu pravostranné bránice. Plastika defektu je při distálně odtažených játrech snadná. Jiná pracoviště preferují operaci z thorakotomie pro snadnější repozici jater.

Operace miniinvazivními přístupy (thorakoskopie a laparoskopie) jsou nově zkoušené v zahraničí. V České republice je u nestabilních novorozenců zatím neprovádíme.